Precyzyjne ruchy rąk należą do najbardziej skomplikowanych ruchów. Od rozwoju motoryki małej zależny jest pomyślny rozwój umiejętności samoobsługi, rysowania, pisania i artykulacji, a także szeroko pojętej komunikacji.

Wioletta Bartkiewicz
Aneta Giczewska
www.acentrum.pl

artykuł ukazał się w miesięczniku "Przyjaciel"

Podstawowym założeniem wychowania każdego dziecka jest stworzenie mu możliwie najkorzystniejszych warunków wszechstronnego rozwoju i przygotowanie go do podjęcia w pełni samodzielnego życia. Niestety, czasem na drodze rozwoju dziecka pojawiają się różne trudności, które sprawiają, że to przygotowanie staje się bardzo trudne, a nierzadko nawet niemożliwe. Bardzo ważna jest umiejętność jak najszybszego dostrzeżenia pojawiających się trudności, ponieważ im wcześniej zostanie podjęta profesjonalna interwencja, tym większe są szanse na całkowite ich pokonanie. Występujące problemy rozwojowe mogą mieć przeróżną genezę i objawiać się w wieloraki sposób. W tym artykule postaramy się zwrócić Państwa uwagę na funkcjonowanie dziecka przede wszystkim w zakresie małej motoryki, oraz pokazać mechanizmy odpowiedzialne za kształtowanie się umiejętności samoobsługi i innych związanych z pracą rąk.

WYSPECJALIZOWANY NARZĄD

Ręka, jako wyspecjalizowany narząd, odpowiedzialna jest w naszym ciele za wiele funkcji. Jej doskonałość polega na tym, że służy nam jako silne narzędzie do popychania, podnoszenia ciężarów, siłowania się a jednocześnie potrafi wykonywać bardzo precyzyjne i skomplikowane ruchy jak szycie czy pisanie. Taka szeroka specjalizacja kończyn sprawia, że to w głównej mierze ich sprawność decyduje o poziomie funkcjonowania każdego człowieka. To, co czyni nasze ręce i dłonie czymś niezwykle wyjątkowym i fascynującym, to rozwój kory mózgowej i skomplikowany mechanizm nerwowy. Dzięki niemu jesteśmy w stanie zapoczątkować ruch, kontrolować jego trwanie, koordynować i płynnie zakończyć. Obszar kory mózgowej odpowiedzialny za ruchy całej kończyny górnej, a szczególnie dłoni, kciuka i palców, zajmuje zdumiewająco dużą powierzchnię w stosunku do pozostałych obszarów kory, odpowiadających za ruchy innych części ciała. To wskazuje dobitnie na ogromne znaczenie funkcjonalne ręki w naszym życiu.

Jeśli mamy sprawne ręce, potrafimy wykonać dookoła siebie większość czynności, co sprawia, że jesteśmy dużo bardziej niezależni od innych osób nawet gdy, na przykład, poruszamy się na wózku.

O deficytach w zakresie funkcjonowania rąk można mówić w bardzo szerokiej skali: od całkowitych niezdolności do kontrolowania ich ruchów, do drobnych trudności grafomotorycznych. Na każdym etapie warto proponować dziecku odpowiednie oddziaływania tak, aby wypracować z nim możliwie najlepszą sprawność, co automatycznie przekłada się na jakość jego życia.

Niepokojące objawy, które mogą wskazywać na zaburzenia małej motoryki (warto je skonsultować ze specjalistą przeszkolonym w zakresie Terapii Ręki): dziecko niechętnie podejmuje czynności manualne (malowanie, lepienie z plasteliny, układanie drobnych przedmiotów), dziecko ma problemy z nauką czynności samoobsługi (ubieranie, wiązanie sznurowadeł, zapinanie guzików), dziecko ma wyraźnie obniżone lub podwyższone napięcie mięśniowe w obrębie kończyny górnej i obręczy barkowej, dziecko ma problemy z koordynacją obu rąk podczas zabaw manipulacyjnych, dziecko wykonuje czynności wymagające dużej precyzji zbyt wolno lub za szybko i niedbale, szybkość ruchów dziecka nie jest dostosowana do zadania, nie lubi dotykać nowych i różnorodnych faktur, dostarcza sobie dodatkowych doznań proprioceptywnych i domaga się zdecydowanego i mocnego ucisku dłoni np. siada na własnych dłoniach, bardzo mocno zaciska ręce na przedmiotach, uderza rękami w przedmioty o ostrych i wyraźnych fakturach.

KOMPLEKSOWY PROGRAM PRACY

W momencie, gdy pojawiają się trudności, zwykle trafiamy z dzieckiem do rehabilitanta, który głównie pracuje nad tak zwaną dużą motoryką lub do pedagoga, który dba na przykład o wyćwiczenie prawidłowego chwytu niezbędnego do podjęcia nauki pisania. Pomiędzy wiedzą i pracą obu tych specjalistów jednak powstaje duża luka i brak płynnego przejścia. Dlatego na potrzeby pracy z dziećmi z trudnościami w zakresie małej motoryki w Ośrodku Acentrum powstał program, który scala wiedzę i pracę specjalistów z różnych dziedzin, tak aby usprawniane funkcji rąk odbywało się w sposób kompleksowy.

Program Terapii Ręki ma na celu usprawnianie tzw. małej motoryki, czyli precyzyjnych ruchów dłoni i palców, jak również dostarczania wrażeń dotykowych i poznawania dzięki nim różnych kształtów i struktur materiałów oraz nabywanie umiejętności ich rozróżniania. W programie wykorzystuje się ćwiczenia i zabawy mające rozwinąć sprawność ruchową całej kończyny górnej dziecka, sprawność manipulacyjną dłoni, umiejętność chwytu, koordynację pomiędzy dłońmi oraz doskonalenie czynności samoobsługi. Ponieważ ręka spełnia swoje funkcje, gdy wszystkie jej elementy składowe, a więc kości, stawy i mięśnie działają prawidłowo i zachowana jest ich wielostronna współpraca, stąd ważne jest, żeby podczas terapii nie usprawniać poszczególnych części składowych ręki, ale postrzegać ją całościowo i pracować nad rozwojem funkcji, takich jak np. nauka trzymania łyżki, picia z kubeczka itp.

W późniejszym czasie obejmuje też naukę pisania. Wszystkie proponowane zabawy mają jednak swoją kolejność i nie mogą być wprowadzane w sposób przypadkowy. Należy także pamiętać o tym, że rozwój małej motoryki zawiera się w rozwoju psychomotorycznym dziecka i przebiega równolegle do jego całościowego rozwoju. Oznacza to, że wszystkie działania proponowane w trakcie terapii muszą być odpowiednio dobrane nie tylko do poziomu manualnego dziecka lecz także do poziomu jego funkcjonowania poznawczego. Należy o tym pamiętać szczególnie gdy pracujemy z pacjentami z dużymi trudnościami manipulacyjnymi, jednak w pełni sprawnymi intelektualnie. Często propozycje im podawane mogą wydawać się nudne czy infantylne, a należy unikać wywoływania takich odczuć, żeby nie zniechęcić dzieci do dalszej współpracy.

Przystępując do pracy z zakresu usprawniania małej motoryki należy dokonać wnikliwej obserwacji dziecka pod kątem funkcjonowania samej ręki, ale także zaburzeń i dysfunkcji całego organizmu. Podczas obserwacji warto kierować się poniższym schematem w kształcie piramidy, przechodząc kolejno wszystkie jej poziomy od podstawy aż do wierzchołka.


Diagnoza pozwoli nam wyznaczyć cele, nadrzędne i szczegółowe oraz przygotować indywidualny plan terapii dla danego dziecka. W zależności od tego, na którym poziomie tejże piramidy występuje najwięcej problemów, od tego właśnie poziomu należy rozpocząć proces usprawniania, przechodząc kolejno do coraz wyższych poziomów, jeśli będą one w ogóle osiągalne, gdyż niektóre dzieci, ze względu na stopień swojej niepełnosprawności, nie będą w stanie tych najwyższych poziomów opanować.

Podstawą tej piramidy i jednocześnie początkiem naszej obserwacji jest ogólny obraz dziecka, czyli mówiąc inaczej wrażenie, spostrzeżenia, jakie nasuwają się nam przy pierwszym spotkaniu. Ważne będą więc tutaj informacje jak dziecko się porusza, jaką ma postawę, czy wyraźnie widać obniżone lub podwyższone napięcie mięśniowe, czy chętnie podejmuje proponowane przez nas zabawy i ćwiczenia.

W dalszej obserwacji zwracamy uwagę na ułożenie barków, kontrolę głowy (szczególnie ważne u dzieci z MPD), ruchomość kończyn górnych, przykurcze, deformacje i niewygaszone odruchy.

Kolejny poziom piramidy to funkcja kończyn górnych, a więc tutaj będzie nas interesowało, na jakim etapie rozwoju funkcjonalnego znajduje się obserwowane dziecko, czy potrafi wykonać podpór, sięganie, chwytanie, rozluźnianie chwytu itp.

Sprawność dłoni (manipulacja) - kolejny poziom piramidy, na którym dokładnie obserwujemy dłonie dziecka, a właściwie to, co potrafią robić. Jakim posługuje się chwytem, czy wykonuje precyzyjne ruchy palców, czy dostosowuje chwyt do przedmiotu, którym manipuluje i czy jest w stanie go zmienić. Na tym etapie istotne jest także czy, i w jaki sposób dziecko posługuje się przedmiotami codziennego użytku oraz czy wykonuje podstawowe czynności samoobsługi.

Na szczycie piramidy znajdują się umiejętności grafomotoryczne, jako najwyższy stopień możliwości ruchowych naszych rąk. Analizujemy tutaj styl pisania oraz sposób trzymania narzędzia pisarskiego. Dla wielu dzieci jest to poziom nieosiągalny, szczególnie tych z dużym stopniem niepełnosprawności.

KOLEJNOŚĆ ZADAŃ I ĆWICZEŃ

Praca Programem Terapii Ręki odbywa się według określonego schematu. Bardzo ważna jest kolejność wprowadzanych zadań i ćwiczeń. Na początku każdego spotkania z dzieckiem odbywa się przywitanie. Powitanie to może przyjąć różną formę. Może to być po prostu podanie ręki ale, jeśli mamy więcej czasu, może to być piosenka lub jakaś wyliczanka. To bardzo ważny element zajęć, daje on dziecku wyraźną informację, że teraz będą się odbywać jakieś wyjątkowe zabawy. Wpisuje to spotkanie w zrozumiałe dla dziecka ramy, co daje mu poczucie bezpieczeństwa. Przy każdym kolejnym spotkaniu już wie, czego można oczekiwać.

Po powitaniu następuje seria ćwiczeń manualnych. Proponujemy dzieciom zabawy i ćwiczenia angażujące głównie obręcz barkową i stawy ramienne. Czasem może zdarzyć się, że zakres problemów pacjenta nie pozwala na przejście do kolejnych etapów i na tym poziomie odbywają się całe zajęcia. Jeśli jednak jest to możliwe, przechodzimy do kolejnej serii ćwiczeń nazwanych manualnymi. Na tym etapie proponujemy takie zabawy, które poprawiają ruchomość kończyny górnej w obrębie stawu łokciowego. Jeśli ten staw został już ?rozgrzany", można przejść do serii ćwiczeń ruchów precyzyjnych, gdzie w zabawach skupia się na nadgarstku oraz ruchomości wszystkich stawów palców. To, ile czasu poświęcimy na każdą z serii, jest oczywiście uzależnione od zdiagnozowanych przyczyn problemów. Jeżeli na przykład występujące trudności w funkcjonowaniu dziecka są spowodowane zmniejszonym zakresem ruchomości stawu nadgarstkowego, to wówczas dwie pierwsze serie są krótsze, a największy nacisk należy położyć na serie ćwiczeń ruchów precyzyjnych.

Po seriach ćwiczeń następuje kolejny etap zajęć, jakim jest relaks. Jest to ważna część, w trakcie której należy dać dziecku odpocząć w wybrany przez niego sposób. Może to być posłuchanie muzyki relaksacyjnej lub czas na wykonanie treningu autogennego. To moment dla dziecka, w trakcie którego dajemy odpocząć zmęczonym mięśniom. Każde spotkanie kończy się wyraźnym pożegnaniem w dowolnej formie.

Przygotowując plan terapii, należy zwrócić uwagę na odpowiednią pozycję dziecka w czasie zajęć. Dobra pozycja ułatwi pełniejsze zaangażowanie i kontrolę tego, co wykonuje ono rękami. Musi ona być przede wszystkim bezpieczna, dostosowana do aktualnych możliwości dziecka i dająca maksimum możliwości wykorzystania funkcji rąk.